上頜竇外提升術中並發癥的研究進展

作者:內蒙古科技大學包頭醫學院(樊卜熙);內蒙古呼和浩特內蒙古自治區人民醫院(樊卜熙,劉許正,韶波);內蒙古鄂爾多斯鄂爾多斯市中心醫院(陸瑤)

近年來,口腔種植學已成為口腔醫學領域中發展最快、涉及學科最廣的一門學科。由於上頜竇的存在,上頜後牙缺失後術區常面臨垂直骨量不足,給種植修復帶來一定困難。為瞭解決這一難題,20世紀80年代Boyne等首次提出瞭經前庭溝切口進行上頜竇側壁開窗植骨術。Sumer在1994年報道提出穿牙槽嵴頂上頜竇底提升技術。上頜竇外提升術又稱上頜竇側壁開窗植骨術(lateralwallsinuselevation),該方法適用於多顆連續後牙缺失,是牙槽嵴萎縮嚴重、上頜竇底到牙槽突之間的種植區垂直骨量不足最有效的治療方法,多用於上頜後份植入區骨質高度小於5mm的病例。本文將從影響因素、預防和處理方式等幾個方面對上頜竇外提升術中上頜竇黏膜穿孔、術中出血兩種並發癥做一綜述。

1.上頜竇黏膜穿孔

台中滴雞精門市口腔上頜竇穿孔是指上頜竇和口腔間形成交通性孔道,多個實驗研究得出上頜竇黏膜穿孔的發病率為3.6%~25.7%。Schwarz等對300例上頜竇提升的患者進行回顧性研究,發現上頜竇黏膜穿孔後會明顯增加上頜竇炎的發生,進而增加種植體失敗的風險,因此需引起我們的重視。

1.1上頜竇懷孕滴雞精黏膜穿孔的影響因素

Moreno等按上頜竇黏膜穿孔的大小將其分為1~3mm和大於3mm兩類,發生概率分別為14.9%和5.9%,小穿孔的發生率較高,主要是器械操作不當造成的,大穿孔主要是與上頜竇炎癥、間隔、剩餘骨高度、囊腫等因素相關。Schwarz等認為上頜竇黏膜穿孔的主要原因是患者自身存在上頜竇間隔骨板和剩餘牙槽骨高度不足,統計得出牙槽骨高度不足3.5mm更易發生上頜竇穿孔。這會增加術者在操作中把握解剖結構的差異的難度,使鉆頭或種植體進入上頜竇骨板並穿通黏膜造成上頜竇穿孔。Testori等回顧性研究中相關性因素得出每天吸煙多於15支和剩餘牙槽骨高度小於4mm會降低上頜竇提升術後種植體的成功率。White等發現慢性上頜竇炎的患者上頜竇粘膜常常表現為增厚,其厚度可以達到較正常時的10~15倍,導致粘膜彈性潛力的下降,在粘膜剝離的過程中就可能容易發生穿孔。

1.2上頜竇黏膜穿孔的預防

術前影像學檢查上頜竇解剖結構將為我們臨床上適應癥的把握及行上頜竇提升術提供指導,減少上頜竇穿孔的發生。有文獻顯示,上頜竇間隔的發生率在26%~42%,上頜竇間隔分為原發性竇間隔、繼發性竇間隔和第三類竇間隔。上頜竇間隔會導致上頜竇底形態不規則,其高發生率需要我們在術前仔細檢查,術中謹慎操作。為瞭避免上頜竇穿孔的發生,術前拍攝錐形束CT,並根據上頜竇的解剖結構和位置,選擇合適的種植體,可以明顯減少上頜竇黏膜穿通的幾率。上頜竇提升手術方法的選擇也至關重要,術者在評估全面患者條件後根據自己水平選擇合適的方法。Tan等提出剩餘牙槽骨高度<6mm時,用上頜竇外提升術,在直視下剝離,減少穿孔的發生。但隨著種植外科水平的提高,手術方法的選擇更加靈活,Lai等學者做瞭剩餘牙槽骨高度為1~3mm,平均高度2.87mm,行上頜竇內提升的前瞻性研究,5年成功率達到94.6%。術後的針對性護理和指導可減少上頜竇黏膜穿孔帶來的不利影響。

1.3上頜竇黏膜穿燕窩推薦孔的處理

上頜竇黏膜穿孔的主要癥狀是可探查到穿通孔,滲血,囑患者捏鼻鼓氣時,可見氣泡漏出。若穿通孔未得到及時處理則會在穿通孔處長入口腔軟組織,形成經久不愈的上頜竇瘺並可能並發長期的慢性上頜竇炎。上頜竇粘膜發生穿孔,首先應該保證一個清晰的視野,尋找穿孔的可能原因,並查明穿孔的大小及位置,選擇合適的方法進行修復。若穿孔較小,粘膜抬起後穿孔周圍粘膜會自然搭在一起,用幹燥的膠原膜覆蓋穿孔,用平頭器械將其濕潤,然後植入骨粉。在粘膜穿孔直徑較小的時候,同樣可以利用富血小板血漿(PRP)的纖維蛋白膠來修復穿孔區域,這種纖維蛋白膠不僅可以封閉穿孔的區域,同時自身含有多種生長因子,可以促進穿孔粘膜的愈合。

通過上述處理,上頜竇粘膜穿孔一般不會影響術後種植體成功率,前提是上頜竇底粘膜能夠完整抬起。若穿孔較大或無法完整抬起上頜竇底粘膜,則應放棄手術,待2~3月後再行治療。囑勿擤鼻涕、勿鼓氣,註意防止感冒,可全身預防性使用抗生素,若創傷較大減緩腫脹可服用地塞米松。

2.術中出血

術中損傷血管出血在上頜竇側壁開窗中較常見,有文獻報道稱,出血能影響手術視野,可致竇底黏膜穿孔,出血也延長瞭手術時間,導致黏膜水腫、缺血,最終降低種植的成功率。

2.1術中出血的原因

術中出血常見原因主要由局部因素和全身因素兩部分組成,局部因素有軟組織瓣切口范圍過大、鉆孔過深傷及上頜竇前壁血管或其他微小血管等。全身因素有患者有出血性傾向疾病以及服用抗凝血性藥物。術中出血除造成患者恐懼不適外,若出血過多血液倒流阻塞呼吸道,導致窒息危急患者生命安全。

2.2上頜竇前壁血管

KqikuL等對20個頜骨標本進行解剖,發現上頜竇的前外側壁橫向由上牙槽後動脈之間的吻合(PSAA)和眶下動脈(IOA)。它們除瞭供應骨板的粘骨膜外,同時也為上頜竇黏膜提供血供,因為在上頜竇外側骨板切除時存在動脈損傷出血的可能。血管距離牙槽嵴頂在上頜第二磨牙平均距離為16mm,上頜第一磨牙12.3mm,上頜第二前磨牙為13.1mm。Ella同樣通過屍體解剖發現發現瞭骨內由上牙槽後動脈與眶下動脈的吻合支的存在,通過這兩支動脈為上頜竇外側骨板以及部分牙槽嵴提供雙重血液供應。日本學者shunjiYOSHUIDA與其研究團隊通過CBCT掃描屍體標本及鏡下觀察,認為上牙槽後動脈主要走行於牙槽孔上緣及上頜竇下界的骨外壁,同時有神經伴行其中。關於上頜竇前壁血管的發生率,不同國傢和種族發現率各有不同。KqikuL通過CBCT檢查發現上頜竇前壁血管PSAA的發現率為40%~65%。

IwaoSATO通過CBCT掃描日本人上頜竇,觀測上頜竇骨管結構並三維重建,同時通過免疫組化鏡下觀察進一步證實瞭上牙槽後動脈有神經伴行,並把上頜竇外壁骨管大致分為3類:管型、渠型、片段型。其中能觀測到骨管結構為82.3%,比以往Ella等學者的71.4%稍高。Guliz等,的通過CBCT影像研究發現64.5%的影像中能觀察到上牙槽後動脈分支,其中大部分位於骨內占68.2%。其中26%位於上頜竇黏膜下,僅有5.7%位於上頜竇外側骨板的外側。測量的動脈孔平均直徑1.3±0.5mm。上牙槽後動脈下壁至牙槽骨嵴平均距離18±4.9mm,與Solar及Txaxler等人的解剖研究比較接近(18.9~19.6mm)。Rosano、Kim等研究表明男性的發現率為64%,女性的發現率為40%。動脈的平均直徑為1.52mm,女性的直徑明顯小於男性患者,上牙槽後動脈在前磨牙區距牙槽嵴頂的平均距離為18.9±4.21mm,磨牙區為15.45±4.04mm,上牙槽後動脈在在第一磨牙區骨內形成一個凹形最低點,與Txaxler等人的解剖研究吻合。

Kim等學者認為上牙槽後動脈距牙槽嵴頂的距離與缺牙後的剩餘牙槽骨高度密切相關。並且其根據在不同平面斷層掃描所見骨孔根據上牙槽後動脈與上頜竇外側骨板和上頜竇粘膜的位置關系將上牙槽後動脈骨孔分為三類:1)骨板內粘膜下;2)貫穿骨板;3)骨板內;4)骨板外粘膜下。近年來國內也有不少研究,李珊珊對300例研究對象CBCT影響觀察分析後發現,其中有132例檢出PSAA骨孔,檢出率為44%,其均位於上頜竇外側骨壁內或粘膜下。

第二前磨牙、第一、二磨牙區無缺牙人群中不同牙位PSAA骨孔距牙槽嵴頂的距離不同,第一磨牙區骨孔距牙槽嵴頂的距離最短,平均距離為17.35±2.98mm。缺牙組中第一磨牙區PSAA骨孔下緣到牙槽嵴頂的平均距離為14.48±3.94mm,性別、左右側差異無統計學意義。段志堅等,經過回顧116名患者的CBCT影像,發現能辨識的上牙槽後動脈骨孔(上牙槽孔)的發現率為75.14%。該研究顯示通過CBCT影像檢查能為臨床在施行上頜竇底提升術時規避術中損傷血管起到重要作用。骨孔平均直徑為0.96±0.29mm,54.1%的骨孔直徑 1mm,骨孔直徑1~2mm占65.9%。李珊珊、段志堅等同樣認為缺牙後牙槽骨吸收狀態及剩餘牙槽骨高度與骨孔下緣至剩餘牙槽嵴頂間距顯著相關。

2.3術中出血的預防

Traxler等報道在上頜竇抬升術中行上頜竇外側骨壁開窗術,在剝離上頜竇黏膜時都有可能損傷在骨壁或粘骨膜附近的上牙槽後動脈。Toscano研究進一步證實瞭該觀點,因上牙槽後動脈的血管解剖特點導致骨內動脈損傷出血,在上頜竇外側骨板正常位置開窗術中發生率達20%。因此在行上頜竇抬升術中的骨切除術時,Toscano等學者建議使用超聲骨刀能較好的保護血管的完整性,從而避免術中損傷血管導致的出血。為瞭減少術中出血發生,最重要的是術前拍攝CBCT,掌握上頜竇血管及下頜管的解剖位置及走行,術中盡可能避開血管;此外,術前需對進行全身系統性疾病及用藥史的詢問清楚,有出血性疾病和服用抗凝藥者,應對癥處理或請相關科室會診處置。

2.4術中出血的處理

Kang等研究認為,造成嚴重出血的可能性與血管大小有關,血管直徑在1mm以下者,即使有手術損傷,由於出血量少,不會對手術過程以及預後造成影響。而直徑在2mm以上者,血管破裂後,對手術的影響將會比較明顯。李明霞,王虎等,認為行上頜竇外提升術時需要十分小心上頜竇壁的血管以免損傷造成出血,並且影響植入材料的新骨形成以及與種植體的骨結合。對於開窗部位骨壁內面血管直徑小於2mm時,若術中傷及出血可用電刀止血,然後用膠原膜覆蓋以保護受損部位;若為2~3mm的情況,在做骨溝磨削或骨壁剝離時(經上頜竇外側壁開窗植骨術),應特別註意勿傷及血管,考慮避開繞行。若CBCT檢查開窗部血管在3mm以上,存在於開窗部的上頜竇外壁內面,則視為禁忌。Toscano等學者建議術中出血時可用鹽水紗佈加壓5~10min並結合止血海綿、止血粉、同時局部用骨蠟、電凝或結紮,術後可使用止血藥物。

3.小結

綜上所述,上頜竇外提升術是解決上頜後牙區骨量不足有效方法,但與之相伴隨的黏膜穿孔、出血等術中並發癥可能會影響種植治療的效果,因此預防和正確的處理這些並發癥對於增加種植體的長期成功率有重要的作用。為瞭盡量減少並發癥的發生,在進行上頜竇外提升術之前,需要詳細詢問病史、完善的術前檢查、熟悉上頜竇解剖結構、需對提升區域的軟、硬組織結構做好充分的術前評估,術前行CBCT等三維影像學檢查是十分必要的。

來源:中國口腔種植學雜志2017年第22卷第3期



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